[별지 제9호의3서식]

진료기록 열람 및 사본발급 위임장
①수임인	성 명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주 소
②신청인	성 명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	열람 하고자 하는 내용 및 사유
	사본발급 받고자 하는 내용 및 사유
위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)